关注前庭性偏头痛

关注前庭性偏头痛作者：蒋子栋文章来源：中华医学杂志, 2016,96(05)头痛、头晕是常见的临床症状，可以为单一症状也可能以症状群的形式出现在患者的主诉中，有研究报道，21%的头晕患者有头痛的症状，21%的头痛患者有头晕的描述。视觉、前庭觉和本体感觉共同维系机体平衡，与前庭通路相关，而头痛与痛觉通路有关。因此，既头痛又头晕的患者，不仅是临床症状的交叉，而且在发病机制上和多个相关神经通路之间的相互作用有关，涉及神经内科、耳鼻咽喉科、内科、急诊、精神心理科、影像科等，当前庭性偏头痛以一个独立疾病概念出现在临床诊断中时，许多医生发现其既熟悉又陌生。 1917年，Boenheim首先提出了前庭性偏头痛的概念，此后既头痛又头晕的患者曾经被诊断为前庭性偏头痛、偏头痛相关眩晕、偏头痛性眩晕、或偏头痛性前庭病等。2012年国际头痛学会和国际头晕学会共同制定并发表了前庭性偏头痛的诊断标准[1]，同时被编入2013年第三版国际头痛疾病分类测试版(ICHD-Ⅲ beta)的附录中[2]。近年来，大量的研究和探索从概念、发病机制、临床表现、体征、实验室检查，诊断标准及相关疾病鉴别诊断，治疗和预防方面已经勾画出前庭性偏头痛的轮廓。关注该疾病有助于提高头痛、头晕相关疾病诊治的水平，避免泛化，避免将前庭性偏头痛营造为又一个概念性垃圾桶。一、发病率高、诊出率低，亟需关注前庭性偏头痛是常见的一种中枢性前庭疾病[3]，可以继发外周性前庭损害，临床上可出现中枢或外周性眩晕疾病的表现。在眩晕门诊中，头晕疾病发病率由高到低依次为良性阵发性位置性眩晕(耳石症)，精神性眩晕，前庭性偏头痛，梅尼埃病，前庭神经炎，前庭阵发症，特发性眩晕等。其中，前庭性偏头痛发病率是梅尼埃病的5～10倍[4]。该病可发生于任何年龄，女性平均发病年龄37.7岁，男性为42.4岁，女性患病率为男性的1.5～5倍[5]。在终生患病率占总人群比例中，眩晕为7%，偏头痛为14%，前庭性偏头痛为1%[5]。然而，其诊出率却较低，其中神经内科医生诊出率82%，耳鼻咽喉科医生诊出率64%；约14.5%的神经内科医生和19%的耳鼻咽喉科医生从未诊治过前庭性偏头痛[6]。影响其正确诊出率的因素包括：前庭性偏头痛属头痛病，约30%的患者以头晕或眩晕，不伴有头痛或先兆症状的主诉就诊[6]；部分老年绝经期患者，有时偏头痛发作的典型表现被发作性、孤立性头晕症状及不稳感取代；部分儿童早期表现为良性复发性眩晕以及偏头痛的发病率在不同人种中的分布不同。二、发病机制不明确，有待探索目前，前庭性偏头痛的发病机制不明确，因从属于偏头痛而依据偏头痛的发病机制。血管学说是偏头痛发病机制最早的学说，前庭性偏头痛考虑为原发性脑血管功能障碍，外部和内部诱因导致可逆性血管痉挛，影响内听动脉及分支，引发前庭和耳蜗症状，同时引起自发性眼震；如果影响小脑前下动脉，引起中枢性眼震。Chu等[7]通过针对偏头痛为突发性耳聋危险因素的研究支持缺血机制，推测与痉挛性缺血对内耳的损害有关。有研究发现部分前庭性偏头痛患者的前庭诱发肌源性电位异常，推测是在脑干水平耳石通路缺血性损害[8]。近年来，三叉神经血管学说成为主流观点，三叉神经节发出三叉神经眼支参与三叉神经血管反射系统，支配内耳血液供应，痛觉刺激通过三叉神经血管反射系统可以增加内耳血管通透性，导致血浆蛋白渗出，影响内耳功能，成为前庭性偏头痛可能机制同时也是药物和预防性治疗的机制。前庭性偏头痛是前庭通路和疼痛通路在不同层面的交叉。在皮层水平，前庭中枢和痛觉中枢没有具体定位，位于颞骨交界区和后脑岛等的一些皮层区域参与前庭信号的传递，而后脑岛盖区被认为是初级痛觉皮层，在这些多感觉皮层区域，对多种感觉信号分别进行整合调制，前庭信号的传入会影响其他感觉系统。皮层扩散性抑制(cortical spreading depression)学说被认为是偏头痛先兆和头痛发病的始动机制，细胞去极化波及相应皮层区域，神经细胞功能紊乱激活三叉神经血管反射系统[9]。前庭性偏头痛的前庭症状不等同于偏头痛先兆。丘脑既是各种躯体感觉信息进入大脑皮质之前的最重要的传递中枢，也是重要的整合中枢，如果对来自前庭和疼痛的信号以及多个神经通路信号进行多种模式整合时出现异常，可以引起前庭-丘脑-皮层通路的异常[10]。在脑干水平，前庭神经核包括下、中和外侧核与三叉神经尾侧亚核存在密切联系，Marano等[11]给予三叉神经支配区域的皮肤痛觉电刺激后前庭性偏头痛患者诱发自发性眼震，而正常人无反应，为神经机制提供了证据。尽管缺少临床试验证实，一些神经递质如降钙素基因相关肽、血清素、去甲肾上腺素和多巴胺参与中枢和外周前庭神经元的活动，被认为可能参与前庭性偏头痛的发病机制[6]。头痛单侧发作时可引起这些递质的单侧释放，导致静止性前庭张力不平衡，引发旋转性眩晕；头痛双侧发作时引起这些递质的同时释放，则可以引发前庭兴奋性的改变，而导致类似运动病样头晕或位置性眩晕表现。明显的家族史表明可能和遗传因素有关。其致病基因不明确，有单样本研究报道常染色体5q35[12]和常染色体22q12[13]异常可能与前庭性偏头痛相关。有报道在同一家庭中的多个亲属以不同亚型表现存在，包括偏头痛、前庭性偏头痛和良性发作性眩晕，推测可能与多基因调控引发多样性表现有关。此外，由于2型发作性共济失调和家族性偏瘫性偏头痛的患者均可出现发作性眩晕和头痛症状，类比推测前庭性偏头痛可能为一种离子通道病，和电压闸门性钙离子通道基因缺陷有关[6]。三、多样性的临床表现缺少特异性标志前庭性偏头痛的临床表现具有多样性，分为主要症状和伴随症状。在主要症状中，前庭症状可表现为自发性眩晕、位置性眩晕、视觉引发的眩晕、头部运动引发的眩晕、头部运动引发的头晕伴眼震和恶心。眩晕具有发作性的特点，持续时间为5 min至72 h，发作频率5次以上，其中，30%持续几分钟，30%发作几小时，30%则可发作几天，剩余10%仅持续几秒[6]，当头部活动、视觉刺激或头部位置变化后可反复出现，有些患者可能需要几周时间才能从一次发作中完全恢复。另一个主要症状是偏头痛症状，可表现为单侧、搏动性头痛、畏光、畏声、视觉先兆等。眩晕发作和偏头痛的关系不固定，眩晕可发生在偏头痛之前、之中或之后，约30%的患者眩晕发作与头痛或先兆表现不同时出现[6]。在伴随症状中，感觉异常最常见[14]，如耳痛；耳蜗症状如耳聋、耳鸣、耳闷胀感，可表现为单耳或双耳，其中双侧耳闷胀感比较常见；前庭性偏头痛患者耳聋症状轻，不会出现进行性加重[6] ；其他伴随症状包括恐声、厌声，恶心、呕吐，视力模糊、盲点，震颤、言语障碍，行走不稳、侧步等，对前庭性偏头痛的诊断同样有重要价值[14]。因为缺少特异性标志，前庭性偏头痛诊断是症状诊断附加排除诊断。在眩晕发作间期，体检和实验室检查包括前庭检查和听力学检查大多无异常发现；在眩晕发作期间，患者前庭检查可发现中枢性、外周性和混合性眼震，提示影响前庭外周或中枢功能[3]；部分患者冷热试验可以出现半规管轻瘫和优势偏向推测影响半规管功能[3]；前庭诱发肌源性电位检查可以发现耳石通路异常，却无特异性[8]；内耳钆照影核磁显像可以发现部分前庭性偏头痛患者内耳膜迷路积水，只能为前庭性偏头痛继发内耳损害或合并梅尼埃病提供帮助，却无自身诊断价值[15]。在发作期间，患者有听力下降的主观感觉，检查却无听力损失的客观证据[1]。四、重视预防、寻求个体化治疗前庭性偏头痛的药物治疗缺少特异性、针对性的治疗方案，发作期治疗参考偏头痛急性期治疗，目前只有一篇文献报道曲普坦类药物用于治疗前庭性偏头痛[16]，不适用于有心、脑血管病史的患者；不能与其他5-羟色胺(5-HT)1受体激动剂合用，不能作为预防性用药。血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解发作期头痛，因为可能诱发心梗、脑梗以及药物性头痛，不推荐治疗前庭性偏头痛[17]。有单个病例报道非甾体类抗炎药(NSAIDs)[18]和激素[19]用于前庭性偏头痛治疗。对症治疗可选用前庭抑制剂如异丙嗪、茶苯海明等，利用其镇静、催眠、止吐和抗眩晕作用[6]。预防性治疗同样参照偏头痛预防性治疗原则，目前文献给出的治疗建议是依据专家经验，而非多中心、双盲、随机分组、平行对照的大样本前瞻性研究结果，有些研究结果是试验性的，有些或可能存在错误[14]。在国内需谨慎，一些药物的可使用性没有纳入药物说明书范围会引发争议，因此，选择药物策略需要同时考虑药物有效性、安全性、患者顺应性及合并疾病的状况。目前研究和应用最多的是钙离子通道阻滞剂如氟桂利嗪，可有效控制眩晕症状，减少眩晕和头痛的发作[20]。前庭性偏头痛和焦虑、抑郁共病率达到50%～60%，而氟桂利嗪长期使用需警惕抑郁和锥体外系的合并症(尤其是老年患者)，但在国内只有氟桂利嗪在说明书中描述用于治疗头痛、头晕。如果患者合并睡眠障碍、抑郁和焦虑状态时，苯二氮卓类药如安定，三环类抗焦虑、抑郁药可以选用，但需避免长期使用成瘾；如果以精神心理障碍为主要表现，建议精神专科干预和行为治疗；如果合并高血压，β受体阻断剂如普萘洛尔对于预防眩晕也十分有效[14]，但哮喘、心动过缓者禁用；如果患者合并癫痫，有研究报道抗癫痫药的预防性用药有效[21]。多种类型药物在治疗前庭性偏头痛的有效率为70%，表明其发病机制复杂，与多种疾病共病并涉及多个系统。在探讨药物治疗时，必须考虑一些诱发偏头痛发作的因素同样可以诱发前庭性偏头痛的发作，如月经周期，睡眠不足、过多或不规律，压力过大、压力缓解(周末、假期开始)，特定食物(如发酵奶酪、红酒、含谷氨酸的物质)，感觉刺激(亮光、闪光、强烈气味或噪音等)[3]。尽管诱因个体差异很大，避免诱因是重要的非药物治疗方法。有研究表明针灸治疗可以用于偏头痛和前庭性偏头痛的预防[22]，具体机制仍在探讨中。前庭康复训练可以改善前庭性偏头痛患者的主观自我感知能力和客观平衡功能，不能减少眩晕发作频率和发作严重程度[23]。由于针对发作性眩晕疾病，如前庭性偏头痛和梅尼埃病，很难制定预防疾病发作的前庭康复训练计划，目前前庭康复训练主要用于前庭性偏头痛合并症的治疗，如焦虑、视觉依赖和对治疗失去信心的患者[23]。---------推荐阅读：从耳鼻咽喉科医生视角看眩晕或头晕中华医学杂志长按上方二维码关注“神经科空间”吧！